De meeste mensen kunnen zich de schokkende beelden van 3 augustus 2015 in Alphen aan de Rijn nog herinneren: twee grote hijskranen en een brugdek zijn omgevallen en terecht gekomen op woningen en winkels. Dit had enorme materiele schade tot gevolg. Wonder boven wonder zijn er geen menselijke slachtoffers gevallen.

Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Je zou verwachten dat de gemeente, als opdrachtgever, alle risico’s beheersbaar maakt, wanneer dergelijke opdrachten uitgevoerd worden onder de complexe omstandigheden waar sprake van was: hijsen van een loodzwaar object vanaf een drijvend ponton. Geen simpele klus. De basis zouden uitvoerige berekeningen moeten zijn,  zéker wanneer je met een instabiele ondergrond te maken hebt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft een onderzoek ingesteld en haar resultaten gepresenteerd. Dit geeft uiteindelijk helder weer hoe het een en ander heeft kunnen plaatsvinden.

Oorzaken van dit incident
De onderzoeksraad heeft de volgende oorzaken van het incident weten te herleiden uit het onderzoek

  1. Onvoldoende stabiliteit van de hijsopstelling
  2. Matige tot slechte voorbereiding van alle betrokken partijen
  3. Risico’s van de omgeving niet beoordeeld
  4. Geen integraal proces- en risicomanagement door betrokken partijen

(te) Hoge verwachting van specialisten
Je vraagt je al snel af hoe kan het nu zo zijn dat de betrokken partijen, zulke grove fouten maken in hun primaire proces. Het proces waar zij juist van geacht worden goed in te zijn. Het gaat immers om een gespecialiseerd bedrijf in hijsen van grote objecten. Ze profileren zich als expert en zijn geselecteerd op basis van hun deskundigheid daar we mogen aannemen. En juist dáár gaat het fout. Er worden cruciale fouten ontdekt in de plannen. Waaronder de berekening van de balans van het ponton. We zoomen in op die berekening.

De hijsopstelling en met name het ponton met de kleine kraan, had al vóór aanvang van de werkzaamheden een te lage stabiliteit. Ook een vlekkeloze uitvoering  van het hijswerk, had een ongeval niet kunnen voorkomen. Is dat niet kennis die de specialist zou moeten hebben? Op het ponton stonden ook nog eens diverse objecten die de stabiliteit negatief beïnvloedden. Misschien is de belangrijkste reden voor het ongeval dat er geen enkele marge was om krachten op te vangen zonder dat het ponton sterk zou hellen of de hijsopstelling zou omvallen. Een windvlaag of een beweging van de kraan zou er al voor zorgen dat er geen houden meer aan zou zijn. De hijscombinatie valt om. Dit is werken als een autocoureur die een bocht met maximale snelheid wil nemen, maar hij doet dat in een gecontroleerde omgeving! 

Goede voorbereiding
Een vooraf geplande en uitgeschreven voorbereiding lijkt logisch. Maar in dit geval was daar geen sprake van. De voorbereidingen richtten zich op het hijsplan en niet op de veiligheid. Reden die daarvoor bedacht kan worden, is de complexiteit van de hijsopdracht. Er was sprake van zogenaamd tandemhijsen: het tegelijk bedienen van twee afzonderlijke kranen met één te hijsen object. Er is geen rekening gehouden met onzeker- of onregelmatigheden in de uitvoering en daarbij werden alle grenzen opgezocht. Men ging alleen maar uit van positieve scenario’s. 

De kranen en het ponton worden normaliter niet eens in een dergelijk toepassingsgebied gebruikt. Daarnaast waren de kranen tot 100% van hun capaciteit belast en was er geen plan voor de belasting van de pontons.

Wanneer je zo besluit te werken op een open terrein waarbij geen mensen en gebouwen gevaar lopen, dan is het risico op manifestatie wellicht te accepteren. Maar in dit geval…. Had naar de omgeving gekeken en je afgevraagd wat er zou kunnen gebeuren. 

Waarom is die vraag niet gesteld? En wie moet die vraag stellen? In dit geval is de opdrachtgever gemeente Alphen aan de Rijn. Zij heeft de volledige verantwoordelijkheid voor het project inclusief veiligheid neergelegd bij de uitvoerende bouwpartijen. Natuurlijk zijn dit de specialisten, maar hoe weet je zeker dat deze ook echt de verantwoordelijkheid nemen? Is er niemand van vergunningen geweest die vragen heeft gesteld over hoe de veiligheid van de omgeving is gewaarborgd? In dit geval niet dus. Risicomanagement is onvoldoende een onderwerp bij gemeentes. Daar zit een elementair probleem. Zij zijn verantwoordelijk voor de veilige uitvoering en dat hebben zij nagelaten.

Invloed op de beslissingen
Burgers gaan ervan uit dat de gemeente verantwoordelijkheid neemt voor de (veiligheid van) burgers. Op microniveau uit zich dat uit doordat er een inspecteur op de stoep als er een plaatje asbest naar boven komt bij het plaatsen van een dakkapel. En nu niets? Ik stel mij zo voor dat er een vergadering met alle betrokken partijen is belegd en dat er gedurende de vergadering een aantal onderwerpen naar voren komen. Hoe gaat de klus uitgevoerd worden? Wat zijn de kosten? Wie is waarvoor verantwoordelijk. Zou er een vraag gesteld zijn met betrekking tot veiligheid? Is er iemand die zich heeft afgevraagd of dit überhaupt wel kon? Of is dit onderwerp afgedaan met een wegwerpgebaar en de opmerking dat zij zo al duizenden objecten hebben verplaatst? Ik ben ervan overtuigd dat wanneer er een onafhankelijk risicomanager had gezeten, dit niet gebeurd. Risicomanagement is -zoals zo vaak- belegd bij de beslissers en daarmee nooit onafhankelijk. Zij moeten in hun beslissing vele factoren wegen die invloed uitoefenen op kans, waarschijnlijkheid en impact bij manifestatie van het risico. Het zou niet voor het eerst zijn dat financiële factoren een te grote rol hebben gekregen. Alhoewel dit nu niet is aangetoond.

De oplossing is echt heel simpel. Maak een onafhankelijke entiteit verantwoordelijk voor het integrale risicomanagement van dergelijk bouwprojecten. Deze entiteit raakt niet beïnvloed door secundaire belangen, maar stelt lastige vragen en durft een kritische blik te werpen op het geheel. Daardoor ontstaat een volledig beeld van de risico’s. Vervelend en vertragend? Misschien wel, maar uiteindelijk comfortabel wanneer zorgvuldigheid de basis is.